Частотно-хвильової імпринтинг тест в діагностиці патології щитовидної залози

◊ Біорезонансна діагностика патології щитовидної залози

Морфологічна діагностика патології щитовидної залози під час операції вважається однією з найбільш важливих цілей, які стоять перед хірургом. Метою даного дослідження є вибір найбільш оптимальної хірургічної тактики при пухлиноподібних захворюваннях щитовидної залози, а також дослідженням його поширеності в залозі і за її межами. Досвід використання нелінійної біорезонансної комп'ютерної діагностики клініках обчислюється порівняно недовгий, в зв'язку з чим вже з'явилися суперечливі думки щодо ефективності цього методу. Серед основних аргументів «проти» слід виділити неможливість в ряді випадків виключити злоякісну природу новоутворення в зв'язку з морфологічним схожістю фолікулярних пухлин. Метою цієї роботи було на основі власного досвіду використання біорезонансного методу діагностики визначити важливість цього методу у виборі оптимальної хірургічної тактики, а також виробити методичні прийоми, що сприяють підвищенню ефективності та точності NLS досліджень.

Обстеження проводилося на NLS-комплексі Sensitiv Imago 100.

Об'єкт і методи дослідження

Вивчено результати 682 патогистологических досліджень ЩЗ, проведених з 2007 по 2008 у осіб, оперованих з приводу солітарних вузлів, дифузної і многоузловой гіперплазії, аутоімунних захворювань ЩЗ. З них 326 операції супроводжувалися NLS. Дані NLS зіставлені з остаточними результатами патогистологических досліджень.

Результати та їх обговорення

З 682 хірургічних втручань на ЩЗ 326 (47,8%) операції супроводжувалися NLS дослідженнями. Наші дані свідчать про зростання потреби в NLS, що обумовлено збільшенням частки хірургічних втручань з приводу нодулярних форм зоба з 70 до 85%, а також підвищенням рівня захворюваності раком ЩЗ, в тому числі на тлі її гіперпластичних і аутоімунних поразок.

Конкретизувати характер процесу не вдалося в ході 3,6% операцій від загального їх числа. У 65% випадків, для яких діагноз був відстрочений, на остаточному етапі досліджень було виявлено злоякісний процес. Помилковий інтраопераційної діагноз був встановлений в 4,8% випадках, при цьому гіпердіагностика раку ЩЗ відзначена в 5 спостереженнях. Карцинома виявилася нерозпізнаної в ході 38 операцій, з них в 23 випадках пухлина не перевищувала 2,5 см і не поширювалася за межі ЩЗ. Корекція обсягу резекції ЩЗ потрібна була 17 (2,3%) хворим і була виконана на 4-5-й день після першої операції. Чутливість NLS склала 76,4%, специфічність - 87,6%, точність - 78,6%.

Представлені дані, узагальнюючі досвід використання NLS в спеціалізованій хірургічній клініці, свідчать про широкі можливості вибору оптимальної хірургічної тактики лікування зоба з використанням даного методу, а також про зростаючу популярність NLS, незважаючи на публікації останніх років, в яких оскаржується ефективність консультацій під час операції. Крім досягнутих високих показників ефективності безперечно позитивним моментом NLS є порівняно малий відсоток відстрочених діагнозів, який в нашій серії не перевищував 1,4%. До переваг методу слід також віднести швидкість (10-15 хв) і відносну технічну простоту дослідження.

Згідно з результатами наших досліджень і даними літератури основні проблеми в ході NLS викликані диференціальної діагностикою фолікулярних аденом клітинного типу і фолікулярного раку з мінімальною інвазією. Саме ці випадки визначають основний відсоток відстрочених і помилкових результатів. У нашій серії спостережень в 48 випадках пухлин мікрофоллікулярного або трабекулярного будови (з яких 21 була доброякісною і 27 - на злоякісні) неможливо було прийняти остаточне рішення щодо їх природи, в 5 випадках було дано ложноположітел'ние і в 19 - хибнонегативні ув'язнення. У той же час 257 фолікулярних аденом і 30 випадків фолікулярного раку були вірно верифіковані в ході операції.

Відомо, що в основі проблеми диференціальної діагностики фолікулярної аденоми і фолікулярного раку лежить гістотіпіческой і цітотіпіческой схожість цих двох процесів, причому настільки виражене, що без явного прояву злоякісного потенціалу в формі проростання пухлиною капсули і інвазії в її судини діагноз карциноми встановити неможливо. При варіанті раку з мінімальною інвазією осередки інфільтративного росту поодинокі. Будучи до того ж не видимими при макроскопіі, ці діагностично значущі ділянки можуть бути не помічені при довільному і кількісно обмеженому виборі об'єктів для дослідження під час операції.

Нами було розглянуто ряд клінічних та макроскопічних характеристик в аспекті можливого їх використання для NLS диференціальної діагностики фолікулярних пухлин ЩЗ. Зіставлені вік і стать хворих, а також розміри пухлинних вузлів в 61 випадку фолікулярного раку і 162 спостереженнях фолікулярної аденоми. при вивченні властивостей не було виявлено відмінностей між цими категоріями хворих: співвідношення чоловіків і жінок в обох групах було однаковим і становило 1: 9, середній вік оперованих з приводу аденоми становив 42,36 ± 13,76 року і не відрізнявся від такого в групі осіб з фолікулярним раком (41,40 ± 16,14). Відомо, що фолікулярний рак частіше відзначають у осіб похилого віку та вкрай рідко - у дітей і підлітків. Остання обставина могло б послужити додатковим орієнтиром при вивченні солітарних вузлів ЩЗ у юних пацієнтів. При аналізі результатів 89 випадків фолікулярних пухлин у оперованих у віці до 30 років встановлено, що в третині випадків новоутворення мало злоякісну природу.

Деякі відмінності були відзначені в середніх показниках діаметра пухлинних вузлів: 3,05 + 1,45 см для аденоми і 3,89 + 1,77 для фолікулярного раку (р <0,05). У той же час збіг кордонів розмірів (від 1,5 до 8 см) у хворих обох груп зробило цю ознаку ненадійним в диференціальної діагностики пухлин. Обидва види новоутворень однаково часто (приблизно в 80% випадків) не супроводжувалися морфологічно значущими змінами в ЩЗ, представляючи собою солітарний вузол. Виражені вторинні зміни в формі склерозу, петрифікації, кістозних змін, крововиливів та ін. Дещо частіше спостерігалися в фолікулярних аденомах, однак і ці відмінності не були достовірними.

Труднощі клініко-морфологічної інтерпретації природи фолікулярних пухлин, на нашу думку, вимагають в першу чергу вдосконалення методичних прийомів, що особливо важливо в умовах обмеженого в часі і технічні можливості NLS. У випадках діагностичних труднощів ми досліджуємо серію вогнищ через 30-60 мм. Виконання досліджень такого масштабу вимагає додаткового часу (30-45 хв), однак у багатьох випадках дозволяє уточнити природу фолікулярної пухлини. Якщо вивчення додаткових вогнищ не дає бажаного результату, діагностику проводять в післяопераційний період. Згідно з нашими спостереженнями, в 65% відстрочених випадків пухлина виявлялася злоякісної, але з мінімальним проявом інвазивного росту в капсулу вузла або в поодинокі її судини. Відсутність рецидивів хвороби в 95-99% випадків після операції з приводу фолікулярного раку з мінімальними проявами проростання в капсулу і залученням одиничних (до п'яти) судин є важливим аргументом на користь віднесення цих пухлин до клінічних «прикордонним» процесам, злоякісний потенціал яких залишається умовним, і виправдовує щадні обсяги резекції ЩЗ (лобектомія з істмектоміей або субтотальна тиреоїдектомія), аналогічні рекомендованим при операціях з приводу фолікулярної аденоми.

Таким чином, NLS дослідження фолікулярних пухлин ЩЗ можна розглядати як ефективний метод вибору оптимальної хірургічної тактики, оскільки при достатньому досвіді і належному виконанні дозволяє діагностувати клінічно несприятливі форми фолікулярного раку ЩЗ, дійсно потребують радикальної операції і післяопераційного лікування.

Найчастішою формою карциноми ЩЗ був папілярний рак. Його правильно діагностували NLS-методом в 63,2% випадках, що не діагностували в 26,3%, і він став причиною відстроченого діагнозу в 0,6% спостереженнях. На відміну від фолікулярних пухлин для більшості варіантів папілярного раку характерні виражені гістотіпіческой відмінності від доброякісних проліферативних процесів, яскраві прояви інфільтративного росту в оточуючих пухлина тканини, часте метастатична поразка лімфовузлів до моменту операції, що дозволяє навіть при невеликому досвіді без праці розпізнати злоякісний процес. Проблеми, з якими довелося зіткнутися, стосувалися в першу чергу папиллярной мікрокарциноми, що склала 71% недіагностованих в ході операції випадків раку, а також фолікулярного інкапсульованого варіанти папілярного раку - причини інших 29% діагностичних помилок.

Проблема NLS папиллярной мікрокарциноми полягає в макроскопічному пошуку вогнища раку в віддаленому фрагменті ЩЗ, що викликає труднощі в зв'язку з наявністю супутніх змін ЩЗ при багатовузлових формах зоба або аутоімунних процесах. У той же час в 45 випадках діагноз мірокарціноми був встановлений інтраопераційно, з них в 15 випадках пухлина не досягала 0,4 см. У 23 випадках папиллярной мікрокарциноми, що не розпізнаної при NLS, хірургічне лікування виконували з приводу багатовузлового зоба (15 випадків) та аутоімунного тиреоїдиту (8 випадків), що і визначило необхідний обсяг хірургічного втручання (субтотальна або тотальна тиреоїдектомія). Чи не виявлені вогнища мікрорака розміром від 0,4 до 0,9 см не поширювалися за межі ЩЗ і надалі жодному з хворих з латентною мікрокарциноми не треба було проведення повторної операції для розширення обсягу резекції ЩЗ.

Відомо, що папиллярная мікрокарцинома порівняно часто локалізується в ЩЗ, особливо в осіб похилого віку, і не завжди реалізує свій злоякісний потенціал у формі клінічних проявів (Аветисьян І. Л., 1999). Протягом переважної більшості цих пухлин виключно сприятливе. У той же час простежується пряма залежність між розмірами вогнища папиллярной мікрокарциноми і частотою метастазування в лімфовузли шиї. За нашими даними і даними інших клінік, пухлина, розмір якої перевищує 0,5 см, визначає більш високий ризик можливих рецидивів хвороби і вимагає більш радикальних підходів до лікування, ніж мікроскопічний вогнище раку. У зв'язку з цим в ході макроскопічного пошуку вогнищ раку рекомендується виконувати серію паралельних знімків тканини ЩЗ в різних проекціях. Згідно з нашими спостереженнями, такий прийом може бути ефективним у виявленні 52% папілярних мікрокарцином розмірами до 0,4 см і 68,6% пухлин понад 0,4 см, і в переважній більшості випадків забезпечить правильний вибір хірургічної тактики.

Проблема діагностики фолікулярного варіанту папілярного раку розглядається більшістю патологів як одна з найбільш складних в ході NLS досліджень. Помилка в верифікації цього новоутворення нерідко призводить до необхідності проведення повторної операції. Серед причин, що визначають складність ЙОД цієї пухлини, слід відзначити в першу чергу артіфіціальние зміни гістограм пухлинних клітинах, що ускладнює розпізнавання діагностично значущих цитологічних критеріїв папілярного раку. У нашій серії спостережень фолікулярний варіант папілярного раку мав місце в 43 випадках, з яких в 2 - встановлення діагнозу було відкладено до етапу остаточних досліджень і в 5 (3,2%) - діагноз був псевдонегативним. Ні в одному з випадків не відмічено метастатичного ураження лімфовузлів шиї. З огляду на спектральний схожість фолікулярного інкапсульованого варіанти папілярного раку і аденоматозного зоба, визначальним критерієм диференціальної діагностики є цитологічні відмінності. Для їх оцінки в сумнівних випадках ми додатково вивчали мазки-відбитки, що в більшості випадків дало можливість виявити характерні для папілярного раку ЩЗ зміни в ядрах: неправильна форма, порізані кордону, глибокі інвагінації нуклеолемми, окреслені маргинально конденсованими хроматином контури внутрішньоядерних борозен і включень, дрібна дисперсія хроматину і ін., а також побічно оцінити когезивних властивості пухлинних клітин і характер запального інфільтрату. З насторожують щодо можливого раку гістологічних ознак, які спостерігаються на зрізі замороженої тканини, слід зазначити поліморфізм фолікулів, що вистилають високим кубічнимепітелієм з інтенсивно забарвленою цитоплазмою і великими овальними ядрами, наявність інтенсивно забарвленого (при фіксації в етанолі!) Колоїду і / або його маргінальної вакуолизации , тісне прилягання фолікулів один до одного внаслідок порівняно мізерної строми в центральній порції вузла, наявність геморагії в просвіті фолікулів з великою кількістю сидерофагів і багатоядерних клітин та ін.

У публікаціях останніх років широко дискутується питання про доцільність NLS досліджень ЩЗ у випадках, коли вже є результати аспіраційної біопсії. Відомо, що цитологічне дослідження є найбільш широко застосовуваним методом доопераційної діагностики вузлових форм зоба завдяки своїй доступності, порівняно низьку вартість, атравматичного, а головне, високій точності. Успіхи діагностики пухлин ЩЗ з використанням методу цитологічного дослідження спонукають ряд дослідників орієнтуватися на її результати і при виборі хірургічної тактики. У зв'язку з цим ми зробили спробу визначити, наскільки такий підхід виправданий, проаналізувавши власні спостереження і досвід фахівців з провідних клінік світу.

Відомо, що серед основних проблем тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАПБ), що виконується під контролем ультразвукового дослідження (УЗД), можна виділити неадекватне для діагностики кількість аспирата, а також ситуації, що не дозволяють виключити злоякісний процес в досліджуваному вузлі. Якщо в першому випадку повторне виконання процедури може виявитися ефективним у 30% хворих, то дозвіл другої проблеми вимагає хірургічного видалення пухлини з наступним гістологічним уточненням її природи. Згідно з опублікованими даними, кількість пухлин, злоякісний потенціал яких не можна виключити за результатами ТАПБ, перевищує 11%. У більшості випадків (близько 70%) причиною подібних діагностичних проблем є фолікулярна аденома 1ДЖ-.

За нашими даними, з 338 оперованих хворих після попередньої ТАПБ злоякісний процес цитологічних ні виключений в 41 випадку. З них в 26 спостереженнях була верифікована фолікулярна аденома і в 15 - рак ЩЗ (2 фолікулярних, 3 мозкових і 10 папілярних карцином). Використання NLS дозволило у всіх цих випадках уточнити діагноз і уникнути помилки при виборі обсягу резекції.

Не менш актуальною залишається проблема точності ТАПБ. Згідно з повідомленнями останніх років чутливість і специфічність ТАПБ ЩЗ наблизилися до 100%. У той же час інтерпретація цих даних утруднена в зв'язку з різними підходами до їх аналізу. Так, фахівці ряду клінік, в яких відзначені найбільш високі показники точності, враховують при розрахунку тільки конкретні цитологічні висновки, ігноруючи категорію пухлин, цитологічна картина яких дає підстави лише підозрювати малигнизацию. Деякі дослідники при аналізі точності ТАПБ розглядають фолікулярну аденому в одній категорії із злоякісними пухлинами. Такий підхід може бути виправданий з точки зору показань до хірургічного лікування, але ніяк не вибору хірургічної тактики. Аналіз опублікованих даних свідчить, що ТАПБ може забезпечити правильну хірургічну тактику тільки в 70-75% випадків. Показники ефективності ТАПБ розраховані після віднесення підозрілих щодо раку висновків до категорії злоякісних пухлин і з включенням аденоми в категорію доброякісних пухлин, склали: чутливість - 92,1%, специфічність - 94,4%, точність - 93,4%. Таким чином, дані ТАПБ дозволили б правильно спланувати обсяг операції у 90% хворих, що в умовах спеціалізованої клініки не може бути достатнім і є аргументом на користь доповнення ТАПБ NLS дослідженнями.

При порівнянні результатів ТАПБ і NLS було встановлено, що з 27 помилково негативні результати біопсії пункції 21 осередок злоякісного росту виявлений в ході операції серед численних доброякісних вузлів зоба. Останні, домінуючи в клінічних проявах, стали об'єктом ТАПБ, залишивши нерозпізнаними до операції латентні осередки раку розмірами від 0,2 до 1 см. Проблематичність точної цитологічної інтерпретації природи кістозної порожнини в 111Ж також вимагає интраоперационного уточнення. У нашій серії в 2 випадках інкапсульованого варіанти папілярного раку з кістозним переродженням, помилково розцінений при ТАПБ як доброякісний процес, діагноз був уточнено під час NLS.

Не менш важливим завданням интраоперационного дослідження є нівелювання результатів можливих хибнопозитивних висновків ТАПБ. У нашій серії з 497 хворих з доброякісними новоутвореннями в 2 випадках за результатами ТАПБ був запідозрений папілярний рак і в 26 ні виключений злоякісний процес. Уточнення природи процесу в ході операції дозволило вибрати найбільш раціональну хірургічну тактику у всіх цих випадках.

Висновки:

1. NLS дослідження пухлин ЩЗ є ефективним методом вибору хірургічної тактики при операціях з приводу вузлових і дифузних форм зобу.
2. NLS, виконана хворим з попередніми ТАПБ, значно підвищує точність морфологічних досліджень на попередньому етапі і оптимізує хірургічну тактику при операціях на ЩЗ.

Це є важливим аргументом на користь доцільності використання NLS спільно з ТАПБ.