Частотно-хвильова діагностика патології гепатопанкреатодуоденальной області

◊ Біорезонансна комп'ютерна діагностика патології гепато-панкреато-дуоденальної області

Проблема патології гепатопанкреатодуоденальной області має особливу актуальність і вимагає пошуку нових, більш досконалих методів досліджень, тому що саме діагностика є головним моментом у визначенні підходу до вибору тактики лікування. На сьогоднішній день основними способами діагностики патології цій галузі є методи прямого штучного контрастування панкреатобилиарной системи, такі як ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) і черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія (ЧЧХГ), що завоювали тверді позиції як в діагностиці, так і в лікуванні цілої низки захворювань гепатопанкреатодуоденальной області.

У той же час рентгенологічні та ендоскопічні методи дослідження жовчовивідних шляхів не виключають можливості розвитку ряду серйозних ускладнень, таких як гіперамілаземія, холангіт, гострий панкреатит, алергічні реакції, желчеістеченіе в черевну порожнину з розвитком жовчного перитоніту, сепсис, геморагії і т.д.

Частота цих захворювань знаходиться в межах від 0,8 до 36% .Також в процесі виконання ЕРХПГ можливі різні технічні складності (невдачі при канюлюванням фатерова сосочка, неможливість проведення дуоденоскопа при захворюваннях стравоходу: стриктурах, ахалазії та ін). Проведення ЕРХПГ вимагає участі і певного кола фахівців: променевого діагноста, хірурга-ендоскопіст і анестезіолога.

Поява нових технологій з променевої діагностики і, перш за все, ультразвукового дослідження (УЗД) і комп'ютерної томографії (КТ) не привело до різкого обмеження ЕРХПГ, оскільки цілий ряд діагностичних моментів, пов'язаних з патологією жовчовивідної системи та підшлункової залози, вирішити за допомогою цих методів не вдалося.

Поява нелінійної комп'ютерної діагностики (NLS), як одного з методів діагностики абдомінальної патології відкрило нові можливості для виявлення захворювань гепатопанкреатодуоденальной області, одним з основних клінічних проявів яких є механічна жовтяниця. З розробкою і впровадженням цілого ряду швидкісних програм отримання NLS зображень, зокрема NLS холангіопанкреатографії, що дозволяє отримувати цілісне віртуальне зображення жовчовивідної системи і проток підшлункової залози без введення контрастних речовин і інтервенції в жовчну систему, почалися активні спроби використовувати цей метод в якості альтернативи ЕРХПГ.

У з'явилися публікаціях, присвячених NLS, досить виразно проявляються тенденції до необхідності приділення даної проблеми всебічного уваги і подальших досліджень з метою отримання досить переконливих даних, які б дозволили дати остаточне судження про нові взаємини комплексних досліджень і, перш за все, ЕРХПГ з NLS при визначенні патології гепатопанкреатодуоденальной області. В окремих роботах пропонується використовувати NLS як методики, яка випереджає застосування ендоскопічної холецистектомії.

З огляду на все вищесказане, основною метою повідомлення з'явилося виклад наших даних про місце і роль NLS при певних захворюваннях гепатопанкреатодуоденальной області.

В якості визначальних моментів для її вирішення взяті такі завдання:

  1. Обстеження контрольної групи для вивчення різних варіантів норми NLS-зображення жовчовивідних шляхів.
  2. Характеристика основної NLS-семіотики у хворих з патологією гепатопанкреатодуоденальной області.
  3. Для більшої об'єктивізації отриманих результатів провести перехресне зіставлення МРТ - ЕРХПГ- NLS.
  4. Визначити клінічні показання і діагностичні можливості NLS методу у хворих з обструкцією жовчовивідних шляхів.

Матеріал і методи

NLS проведена 54 пацієнтам, з яких 19 осіб склали контрольну групу і 35 - з різною патологією гепатопанкреатодуоденальной області, з них у 89% спостерігалися ознаки механічної жовтяниці. Вік пацієнтів становив від 36 до 77 років. Серед 35 обстежених пацієнтів було 20 жінок і 15 чоловіків. В якості первинного методу обстеження всім хворим була проведена сонографія, яка грала роль скринінгу для проведення NLS. У 18 пацієнтів проведено порівняльні зіставлення результатів МРТ, ЕРХПГ і NLS.

NLS дослідження проводилося на апараті Sensitiv Imago c SBA датчиком.

На віртуальних зображеннях ми оцінювали стан лімфатичних вузлів, особливо в проекції воріт печінки, печінково-дванадцятипалої зв'язки. Для отримання віртуального зображення жовчовивідної системи і вірсунгова протоки нами використовувалися спеціальна комп'ютерна програма «Імаго».

Результати та обговорення

На віртуальній моделі чітко візуалізується загальний жовчний протік, загальну печінкову протоку, правий і лівий часткові протоки, жовчний міхур (ЖП). Сегментарні і субсегментарние внутрішньопечінковий протоки практично не візуалізуються, навіть при поліпроекціонном дослідженні. Просвіт загальної жовчної протоки в нормі становить 0,6 см, NLS-сигнал від нього гомогенно нормохромний (1-2 бали за кольоровою шкалою Флейндлера).

Анатомічні варіації і аномалії розвитку дуже рідкісні, проте, нам зустрілося 3 таких випадки, в 2 з яких ми спостерігали картину аномального дренування протоки і в 1 спостереженні - висока нетипове впадіння протоки міхура в загальний жовчний протік. Головним обмеженням NLS при наших дослідженнях була недостатня деталізація папіллосфінктерной області.

Як відомо, найбільш частою причиною обструкції жовчних проток є камені. У наших дослідженнях холецістохоледохолітіаз склав 34% від всієї виявленої патології гепатопанкреатодуоденальной області. Камені жовчних проток, незалежно від їх локалізації, на NLS-зображеннях візуалізувалися у вигляді одиночних або множинних гіперхромогенних зон (5-6 балів) округлої або овальної форми. Розміри виявлених нами каменів в гепатікохоледоха і пайових протоках печінки варіювали орієнтовно від 5 до 20 мм. У 6 пацієнтів камені були поодинокими, у 4 - множинними, з них у 1 пацієнта весь, просвіт гепатікохоледоха був «забитий» каменями.

Локалізація каменів було вариабельна. У 2 спостереженнях конкременти локалізувалися тільки в ЖП, в 5 - в гепатікохоледоха, з них в 1 випадку клініко-лабораторні дані механічної жовтяниці були відсутні, в 2 - камені візуалізувалися як в холедохе, так і в пайових жовчних протоках. У 5 спостереженнях зазначалося поєднання каменів ЖП і холедоха.

В процесі своєї роботи ми прийшли до переконання, що виявлення каменів в жовчному міхурі при NLS залежить від їх розміру. Так, при порівнянні з даними УЗД, камені діаметром менше 5 мм на NLS-зображеннях в більшості випадків не візуалізуються, так як сигнал від них перекривається гіперхромогенним сигналом зі слизової. При множинних дрібних каменях в ЖП, що дають на NLS-зображеннях сигнал низької ентропійному щільності (3-4 бали за шкалою Флейндлера), складна диференціальна діагностика їх з осадом і замазкообразной жовчю. Ми згодні з думкою деяких авторів, які вважають ультразвукове дослідження «золотим стандартом» у виявленні каменів в ЖП, який мав би замінюватися NLS.

Основні недоліки NLS при діагностиці каменів в гепатікохоледоха, пов'язані з труднощами оцінки стану холедоха, повністю заповненого камінням.

У 1 спостереженні камінь локалізувався в дистальних відділах гепатікохоледоха і на NLS мав вигляд гіперхромогенного дефекту овальної форми, з верхнім контуром у вигляді «увігнутою лінзи». Поєднання зображень NLS з рутинними МР-томограммами в аксіальній площині дозволило нам уточнити просторове співвідношення холедоха з головкою підшлункової залози і дванадцятипалої кишкою, тобто деталізувати локалізацію каменя в ампулярном відділі загальної жовчної протоки. При ХПГ проведена папиллосфинктеротомия з екстракцією каменю.

Генез доброякісних стриктур жовчних проток в 90-95% випадків пов'язаний з їх хірургічним пошкодженням або запаленням, обумовленим літіазом, хронічним панкреатитом, папіллостеноз. Кількість ятрогенних ушкоджень проток біліарної системи зросла з ерою лапароскопічних холецистектомій, так як интраоперационное дослідження загальної жовчної протоки набагато складніше при лапароскопії, ніж під час відкритої операції. У зв'язку з цим в плані передопераційної підготовки до ендоскопічної холецистектомії з метою попередження можливих ятрогенних ушкоджень жовчних проток треба дещо уточнити анатомії панкреатобилиарной системи і оцінка її стану.

Тому NLS, будучи неінвазивної і володіє високою роздільною здатністю, може бути методом вибору діагностики у таких пацієнтів. NLS на відміну від ХПГ дозволяє візуалізувати жовчні протоки вище і нижче рівня обструкції, що демонструється як на МРТ зображеннях, так і при NLS. Останній метод дає віртуальну фізіологічну картину стану протоків печінки і підшлункової залози в порівнянні з ЕРХПГ, при якій введення контрастного препарату завищує ступінь дилатації проток.

У всіх наших спостереженнях NLS дозволяла точно визначити рівень стриктури, її протяжність і причину. У 2 випадках стриктури локалізувалися на рівні протоки, що вказувало на їх ятрогенний генез. В 1 - стриктура гепатікоеюноанастомоз. У 5 інших спостереженнях стриктури протяжністю від 1,5 до 2,0 см розташовувалися в області конфлюенса і проксимальному відділі гепатікохоледоха.

Оцінюючи ступінь стриктури в разі відсутності візуалізації її просвіту на NLS, ми завжди аналізували нативні МРТ-скани і доповнювали дослідження тонкими зрізами, що дозволяло більш точно висловитися про ступінь стриктури. Разом з тим, порівнюючи результати нелінійної діагностики та ХПГ, слід визнати, що остання точніша у визначенні ступеня пошкодження проток. Однак основним критерієм при ухваленні рішення про вибір способу хірургічної корекції є не ступінь, а рівень і протяжність обструкції. Можливості ж поліпроекціонного дослідження при NLS дозволяє не тільки виявити рівень і протяжність стриктури, а й чітко деталізувати характер деформації холедоха при наявності його стриктури, що також визначає хірургічну тактику реконструктивних операцій.

Асоціація традиційної МРТ і NLS значно підвищує діагностичний потенціал цього методу в порівнянні з ЕРХПГ при діагностиці хронічного і гострого панкреатиту, так як дозволяє вивчити не тільки стан проток панкреатобилиарной системи, а й оцінити як саму підшлункову залозу, так і прилеглі органи і структури. З 4 наших спостережень хронічного панкреатиту в 1 випадку відзначалося виражене звуження інтрапанкреатіческой частини холедоха за рахунок хронічного запального процесу, у 3 пацієнтів здавлення дистальної частини холедоха було викликано кістою головки підшлункової залози. На NLS обструкція жовчної протоки мала конусоподібний вигляд, причому візуалізація зміненої його частини простежувалася на всьому протязі головки підшлункової залози, включаючи область фатерова сосочка, і оцінювалася в 5-6 балів за кольоровою шкалою Флейндлера.

У всіх випадках відзначалося помірна хромогенного розширення жовчних проток і гетерохромная реакція вірсунгова протоки. При наявності кіст останні отримували своє відображення на МРТ-сканах і NLS зображеннях, а звужену ділянку загальної жовчної протоки мав дугоподібний хід за рахунок відтискування кістою. NLS дозволяла виявляти зв'язок вірсунгова протоки з кістами підшлункової залози.

Як відомо, частою причиною, що викликає непрохідність жовчовивідних шляхів, є пухлини різної локалізації: печінки, жовчних проток, головки підшлункової залози, великого дуоденального сосочка, а також метастази в печінково-дванадцятипалу зв'язку або ворота печінки. В діагностичному розділі клінічної медицини пухлини зазначеної локалізації об'єднують під умовною назвою «пухлини гепатопанкреатодуоденальной області». Приводом до цього є спільність клінічних проявів, обумовлених обструкцією жовчних і панкреатичних проток. У хворих із злоякісними пухлинами даної зони механічна жовтяниця, як правило, є першою ознакою захворювання. При остаточному рішенні про доцільність виконання операції таким пацієнтам необхідна оцінка клінічного прогнозу в залежності від стадії розвитку пухлини за системою TNM. Тому при підозрі на злоякісний характер механічної жовтяниці ми, поряд із застосуванням спеціальної програми елімінаційна аналізу, завжди виконували стандартні дослідження в режимі AUTO TUNE, що дозволяло локалізувати пухлину і оцінити її поширеність на суміжні структури, а також встановити наявність гематогенних і лімфогенних метастазів.

Ми спостерігали 4 випадки холангіокарціному з обтурацією внутрішньо або позапечінкових проток: 2 спостереження з локалізацією пухлини на рівні загального печінкового протоку і 2 - з ураженням внутрішньопечінкових проток і паренхіми печінки. NLS дозволила у всіх 4 випадках точно локалізувати рівень ураження, оцінити його протяжність. В обох випадках холангіокарціноми було спектральний схожість з еталонним процесом «Карцинома печінки» (D від 213 до 418).

Зазначалося підвищена хромогенного (5-6 балів) внутрішньопечінкових проток проксимальніше стриктури. У 1 з 2 цих спостережень в проекції звуження загального печінкового протоку на МРТ-сканах візуалізувалася м'якотканинних структура до 3 см в діаметрі з середньою інтенсивністю сигналу, муфтообразние охоплює проток на рівні ураження, що вказувало на пухлинну етіологію стриктури. В іншому ж спостереженні при стенозі загального печінкового протоку без візуалізації пухлинної тканини, були виявлені збільшені лімфатичні вузли в області малого сальника і одиночний метастаз в печінці, що дозволило нам правильно трактувати характер ураження, який був підтверджений під час гістологічного дослідження біопсійного матеріалу, отриманого при виконанні транспеченочних дренування з метою декомпресії жовчних шляхів. У 1 з 2 спостережень холангіокарціноми внутрішньопечінкових проток, згодом також гістологічно підтверджених, нами було дано помилковий висновок, так як характер МР-змін - невелика ектазія внутрішньопечінкових проток по «варикозного типу» над помірно звуженим загальним печінковим протокою і незмінений жовчний протік дистальніше стриктури, досить тривалий анамнез захворювання (хворий відзначав напади свербежу, періодичну жовтушність шкірних покривів, знебарвлення калу і потемніння сечі протягом десяти років), стерта клінічна картина, були розцінені нами, а також при ЕРХПГ як прояви первинного склерозирующего холангіту.

У всіх трьох наших спостереженнях раку головки підшлункової залози обструкція жовчної протоки при NLS виглядала як прогресуюче наростання хромогенного ектазірованного жовчної протоки на рівні його інтрапанкреатіческой частини, паралельно відзначалася виражена гіперхромогенность внутрішньопечінкових проток. Вірсунгов протока був також нерівномірно гіперхромірован. Стандартні AUTO TUNE зображення дозволяли оцінити поширеність пухлини на суміжні структури, а також наявність гематогенних і лімфогенних метастазів. Структура самої пухлини краще візуалізувалася на фронтальних знімках. В одному випадку також були виявлені як метастази в печінці, так і збільшені лімфатичні вузли в супрапанкреатіческой клітковині. При гістологічному дослідженні у всіх трьох випадках була верифікована аденокарцинома.

Диференціальна діагностика раку головки підшлункової залози і хронічного псевдотуморозного панкреатиту дуже складна і на сьогоднішній день залишається до кінця не вирішеною проблемою. Комплексне NLS-абдомінальне дослідження з візуалізацією змін в голівці підшлункової залози (не завжди патогномонічних для пухлини) і наявність спектрального подібності з бластним процесом (D <0,425) дозволяло нам більш впевнено висловитися про пухлинної природі процесу. 

Крім того, цінність NLS полягає в її можливості оцінити поширеність пухлинного процесу на міхуровопротока, що має принципово важливе значення при вирішенні питання про доцільність накладення холецістодігестівного соустя.

За даними літератури диференціальна діагностика захворювань папіллосфінктерной області при NLS дослідженні утруднена. В 1 нашому спостереженні у пацієнтки з клініко-лабораторними проявами механічної жовтяниці при УЗД було встановлено дистальний блок холедоха з розширенням верхніх відділів біліарної системи. При дуоденоскопіі - ознаки вираженого папиллита великого дуоденальногососочка, підозра на інфільтрацію поздовжньої складки дванадцятипалої кишки. Проведення чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) дало картину стенозирования папіллосфінктерной області. При NLS зазначалося гіперхромних внутрішньопечінкових проток і гепатікохоледоха, останній простежувався до рівня впадіння в дванадцятипалу кишку. Проведення NLS дослідження в сагітальній проекції дозволило виявити додаткову структуру із середньою хромогенного сигналу в ампулярном відділі холедоха. Було висловлено припущення про пухлинному ураженні фатерова сосочка. Хвора померла від ДВС-синдрому. На секції: низькодиференційованих аденокарцинома фатерова сосочка. Цим прикладом ми хочемо підкреслити важливість правильного методичного підходу при проведенні дослідження в конкретній діагностичної ситуації.

Таким чином, наші результати показали великі перспективи NLS в діагностиці цілої групи захворювань, об'єднаних таким анатомо-функціональним поняттям, як патологія гепатопанкреатодуоденальной області. Проведення цього дослідження, завдяки його неінвазивності, відсутності необхідності введення контрастних речовин і інтервенції в жовчну систему, можливості одночасного поєднання з традиційною МРТ, що значно підвищує діагностичну цінність методики, здатне в багатьох випадках замінити рентгеноендоскопіческіе методи дослідження (ХПГ і ЧЧХГ) в якості первинного діагностичного способу, зберігши за ними лікувальні функції. NLS також може бути методом діагностичного вибору у пацієнтів з протипоказаннями до проведення рентгеноендоскопіческіх досліджень. На нашу думку, необхідно подальше активне розширення застосування NLS з метою остаточного вирішення питання про її клініко-діагностичне значення.

16 Черв
Що таке біорезонансна терапія?
Біорезонансну терапію називають по-різному: це і біофізична інформаційна
Детальніше
16 Черв
Біорезонансна діагностика застосовується для виявлення та лікування різних захворювань
Біорезонансну терапію було винайдено в Німеччині у 1977 році Францом Мореллом та
Детальніше

Представляємо Вашій увазі SensitivE Audit 550 та SensitivE Audit 555 - новітні розробки нашої компанії.
Детальніше Дізнатися прайс
Sensitiv Imago 535 - модель бізнес-класу, має FDA реєстрацію в США.
Детальніше Дізнатися прайс
Sensitiv Imago 530 - модель бізнес-класу, сертифікована в ЄС.
Детальніше Дізнатися прайс
Sensitiv Imago 520 - модель бізнес-класу, максимальні можливості для діагностування за прийнятною ціною.
Детальніше Дізнатися прайс